La névralgie pudendale est une maladie qui donne des douleurs du périné et qui est liée à la compression du nerf pudendal (ancien nerf honteux interne). Elle touche environ 3% de la population, avec une prédominance féminine et se déclare le plus souvent aux alentours de 50 ans.

DIAGNOSTIQUER LA NEVRALGIE PUDENDALE

La névralgie pudendale se manifeste par des douleurs  qui ont des caractéristiques précises (Les 5 critères de Nantes) :

  • Douleur dans le territoire du nerf pudendal : la douleur peut toucher l’anus, la vulve, le vagin, les petites lèvres, le clitoris ou la verge et les testicules. La douleur peut être perçue de manière superficielle ou un peu plus profonde, de façon uni ou bilatérale, elle peut être décrite à type de brûlure ou de décharges électriques, il peut y avoir des impressions de corps étrangers intra rectal ou intra vaginal.
  • La douleur est aggravée par la position assise: Il s’agit d’une caractéristique clinique essentielle. Elle est le plus souvent moins intense assis sur le siège des toilettes.
  • Il n’ y a pas de réveil nocturne par la douleur : Nombres de patients peuvent souffrir le soir allongés sur le dos avec des difficultés d’endormissement mais ils ne sont pas réveillés la nuit. Ils peuvent être réveillés par des symptômes d’accompagnement (par exemple des besoins d’uriner) mais non par la douleur périnéale elle-même.
  • Il n’y a pas de troubles de la sensibilité, pas d’engourdissement dans ce territoire
  • La réalisation d’une infiltration anesthésique du nerf pudendal doit faire diminuer la douleur de façon significative le temps de l’anesthésie locale (dans la demi-heure qui suit l’anesthésie). C’est un élément essentiel pour poser le diagnostic.

On recherche également une atteinte du nerf clunéal inférieur qui donne des douleurs du périné plus latérales qui peuvent irradier à la partie postérieure du membre inférieur et donner une douleur qui ressemble à une sciatique.

Il est  aussi important d’éliminer d’autres causes de douleurs dans le même territoire, ce qui nécessite des consultations spécialisées en gynécologie, en urologie ou en proctologie en fonction de la localisation de la douleur.

Le médecin va prescrire des examens complémentaires avec une imagerie du pelvis et du rachis, qui ont pour but d’éliminer une autre cause de douleur. Mais aucun examen ne permet de voir le nerf pudendal, aucun examen ne permet d’être certain du diagnostic de névralgie pudendale. C’est pourquoi, il est essentiel de consulter une équipe de médecins spécialisés dans les douleurs périnéales.

TRAITER LA NEVRALGIE PUDENDALE

La première étape consiste à soulager le patient avec des médicaments. Les anti-douleurs classiques (paracétamol, anti-inflammatoire) ainsi que la morphine sont souvent inefficaces. Les médicaments qui soulagent dans la névralgie pudendale sont ceux que l’on donne dans les douleurs neuropathiques ou douleurs chroniques  (anti-épileptiques et les anti-dépresseurs)  mais ils sont en général associés à de nombreux effets secondaires.  Certains malades pourront trouver un confort de vie acceptable avec ces traitements. La prise en charge de ces douleurs doit être pluridisciplinaire, on proposera également une prise en charge en kinésithérapie, les techniques de relaxation peuvent  apporter une aide précieuse. Il faut également rechercher une dépression ou une anxiété qui sont souvent associées à ces douleurs et qui majorent la perception de la douleur. Les infiltrations n’apportent pas de soulagement à long terme mais sont uniquement prescrites pour confirmer le diagnostic.

Pour les patients qui ne sont pas suffisamment soulagées par les traitements médicamenteux ou qui ne supportent pas les effets secondaires de ces traitements, on peut proposer une chirurgie. La chirurgie a pour but de libérer le nerf pudendal et/ou clunéal de manière uni ou bilatérale en fonction des douleurs. Il est très rare que l’on puisse « guérir » complètement, on obtient en général une amélioration proche de celle obtenue avec l’infiltration. Les résultats montrent à tout âge 70% d’amélioration, 30% d’échec dont 2% continuent à s’aggraver (il ne s’agit pas de complication neurologique de la chirurgie mais de patients qui auraient continuer de s’aggraver même en l’absence de chirurgie). Le chirurgien réalise une incision sur le haut de la ou des  fesses, traverse les muscles de la fesse et libère le nerf. L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Les suites de l’intervention sont peu douloureuses, bien contrôlées par le traitement analgésique. L’hospitalisation est de trois jours. Le patient pourra s’asseoir dans les mêmes conditions qu’avant l’intervention puisque la cicatrice opératoire au niveau fessier est au-dessus des points d’appui, il sera levé dès le lendemain de l’intervention. Les patients sortent habituellement au 3ème jour post-opératoire avec un arrêt de travail d’un mois.  L’amélioration clinique est parfois secondaire (débutant trois à six mois après l’intervention et pouvant évoluer sur un an ou plus). Il y a parfois une sensation d’engourdissement du périné en post-opératoire qui récupère après quelques jours.  L’intervention chirurgicale est une étape dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire, il est donc indispensable de poursuivre les autres traitements en cours et/ou de les adapter si nécessaire, notamment les traitements médicamenteux.  Les bénéfices de la chirurgie survenant dans la durée, il est conseillé de gérer la période suivant les 6 mois de l’opération en dosant  ses efforts afin de favoriser la récupération.

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